Δεν μπορούσαν να βρουν σφυγμό
Σύμφωνα με την έκθεση, ένας υπάλληλος του Κέντρου που έλεγξε την ασθενή, δεν μπόρεσε να βρει σφυγμό και παρατήρησε ότι η γυναίκα δεν φαινόταν να αναπνέει.
H ασθενής, η οποία έπασχε από πρώιμη άνοια, άγχος και κατάθλιψη, είχε μεταφερθεί για περίθαλψη στο εν λόγω Κέντρο μόλις έξι ημέρες νωρίτερα. Η έκθεση ανέφερε επίσης, ότι η γυναίκα υπέφερε από μικρές επιληπτικές κρίσεις, εμφάνιζε «μειωμένους» αναπνευστικούς ήχους και έδειξε σημάδια διάστικτου δέρματος τις ημέρες πριν από το περιστατικό.
Ο υπάλληλος που τελείωνε τη 12ωρη βάρδια του, «θεώρησε ότι η γυναίκα είχε πεθάνει και ειδοποίησε τη νοσοκόμα», σύμφωνα με την έκθεση. Η νοσοκόμα με τη σειρά της είπε ότι έλεγχε τη γυναίκα «κάθε ώρα καθ’ όλη τη διάρκεια της νύχτας», για να τής χορηγεί μορφίνη, όπως είχε διαταχθεί, για ανακούφιση.
Η νοσηλεύτρια είπε ότι δεν υπήρχαν ήχοι αναπνοής και ότι έλεγξε επίσης την κοιλιά τής γυναίκας και δεν διαπίστωσε καμία κίνηση, ενώ δεν μπόρεσε να βρει ούτε σφυγμό χρησιμοποιώντας το στηθοσκόπιό της. Εν τέλει, στις 6:30 το πρωί τής 3ης Ιανουαρίου, η γυναίκα «κηρύχθηκε» νεκρή.
Η δομή ακολούθησε την τυπική διαδικασία και κάλεσε την οικογένεια της 66χρονης. Παράλληλα, ένας γιατρός έδωσε εντολή να παραδοθεί η σορός σε γραφείο τελετών.
Μιάμιση ώρα μετά, οι υπάλληλοι του γραφείου έφθασαν στο σημείο και έβαλαν το σώμα της γυναίκας μέσα σε μια υφασμάτινη σακούλα, κλείνοντάς την με φερμουάρ και τοποθετώντας την πάνω σε φορείο. Ο υπεύθυνος κηδειών δήλωσε αργότερα ότι η 66χρονη δεν έδειξε κάποιο σημάδι ζωής κατά τη διαδικασία.
Ωστόσο, λιγότερο από μία ώρα αργότερα, αφού το σώμα της γυναίκας είχε μεταφερθεί στο γραφείο τελετών, ένας υπάλληλος άνοιξε το φερμουάρ της σακούλας και παρατήρησε ότι η 66χρονη πάσχιζε να πάρει αέρα.
Σύμφωνα με τον οργανισμό που ελέγχει τα ιδρύματα, «η εγκατάσταση απέτυχε να διασφαλίσει ότι οι κάτοικοι έλαβαν αξιοπρεπή μεταχείριση και φροντίδα στο τέλος της ζωής τους».
Στο Κέντρο επιβλήθηκε πρόστιμο ύψους 10.000 δολαρίων.