Τα τρία λάθη που εξετάζονται για τη σιδηροδρομική τραγωδία στην Ισπανία

Διέρρευσαν ηχητικά ντοκουμέντα που αποκαλύπτουν σημαντικά σφάλματα.

Article featured image
Article featured image

Στη δημοσιότητα έρχονται τρία ηχητικά ντοκουμέντα, εκ των οποίων δύο συνομιλίες της μηχανοδηγού του ακινητοποιημένου τρένου της ιδιωτικής IRYO με τον ελεγκτή της Ατότσα και μία του μηχανοδηγού του AVE που ερχόταν από πίσω με τον ίδιο χειριστή, από τη σύγκρουση των δύο τρένων στην Ισπανία, από την οποία έχασαν τη ζωή τους τουλάχιστον 68 άνθρωποι.

Τα ηχητικά, σύμφωνα με τα ισπανικά ΜΜΕ, αποκαλύπτουν με «απόλυτη σαφήνεια τα ολέθρια σφάλματα που διαπράχθηκαν».




Στα ηχητικά από την Ισπανία ακούγεται ο ελεγκτής να δίνει εντολή στο τρένο AVE, το οποίο βρισκόταν 25 χιλιόμετρα πίσω από το IRYO, να ξεκινήσει εκ νέου «κανονική πορεία», και όχι «με οπτική επαφή», όπως ορίζει αυστηρά το πρωτόκολλο ασφαλείας με ανώτατο όριο τα 40 χιλιόμετρα την ώρα. Η μηχανοδηγός του Iryo έλαβε την ίδια εντολή να επανεκκινήσει, αλλά επτά λεπτά αργότερα κάλεσε ξανά για να δηλώσει ότι παραμένει ακινητοποιημένη επειδή το τρένο δεν έπαιρνε μπρος. Ωστόσο, ακόμη και τότε, μόλις πέντε λεπτά πριν από την τραγωδία, κανείς δεν ειδοποίησε το AVE ότι έπρεπε να τροχοπεδήσει.


δτο.jpg



Τι ακούγεται στα ηχητικά πριν τη σύγκρουση των τρένων

«Ο μηχανοδηγός του τρένου Iryo προειδοποίησε πέντε λεπτά πριν από την τραγωδία ότι το τρένο ήταν σταματημένο και δεν μπορούσε να ξεκινήσει. Όμως, κανείς δεν σταμάτησε το τρένο υψηλής ταχύτητας AVE», επισημαίνει η εφημερίδα El Pais, παρουσιάζοντας τρία ηχητικά ντοκουμέντα.

«Το πρώτο σημαντικό λάθος ήταν η εντολή να συνεχιστεί το ταξίδι του τρένου AVE στις 8:36 π.μ.. Στις 8:48 π.μ.το άλλο τρένο ενημερώνει ότι παραμένει ακινητοποιημένο. Στις 8:54 π.μ., η σύγκρουση αποδεικνύεται αναπόφευκτη.

«Συνεχίστε το ταξίδι με κανονική ταχύτητα», ακούγεται να λέει ο ελεγκτής και δεν άλλαξε την εντολή, ακόμη και πέντε λεπτά πριν από την τραγωδία, για να προειδοποιήσει το τρένο AVE ότι έπρεπε να φρενάρει, αντί να κινείται με ταχύτητα 100 χιλιομέτρων.

Σύμφωνα με το ηχητικό ντοκουμέντο από την Ισπανία, ο ελεγκτής διστάζει αλλά καταλήγει σε σαφή εντολή που, σύμφωνα με την κυβέρνηση, παραβιάζει σαφώς το πρωτόκολλο ασφαλείας και αποτελεί αιτία του δυστυχήματος.

τρια.jpg



Ο υπουργός Μεταφορών, Όσκαρ Πουέντε, χαρακτήρισε «ανεξήγητο» το γεγονός ότι το κέντρο ελέγχου επέτρεψε στο AVE να συνεχίσει κανονικά το ταξίδι του ενώ το Iryo ήταν ακόμα σταματημένο, επισημαίνουν δημοσιεύματα.

Σύμφωνα με την προκαταρκτική εξήγηση του Υπουργείου Μεταφορών, γύρω στις 8:30 π.μ., έξι τρένα σταμάτησαν μετά την πτώση του συστήματος ελέγχου υπολογιστών LZB, το οποίο παρακολουθεί την ταχύτητα των τρένων. Από εκείνη τη στιγμή και μετά, το 24ωρο κέντρο ελέγχου Adif, το οποίο διαχειρίζεται τη σιδηροδρομική κυκλοφορία στη συγκεκριμένη περιοχή, ανέλαβε τον έλεγχο.

Μάλιστα, σε τρίτο ηχητικό ντοκουμέντο φαίνεται ότι ο οδηγός του Iryo καλεί για να πει ότι δεν μπορεί να ξεκινήσει επειδή δεν μπορεί να ελέγξει το σύστημα LZB, αλλά ο ελεγκτής δεν λαμβάνει καμία δραστική απόφαση, ούτε προειδοποιεί το AVE να σταματήσει, όταν υπήρχε ακόμα χρόνος.


Ο διάλογος έχει ως εξής:

Ελεγκτής: «Κέντρο Ελέγχου Ατότσα προς μηχανοδηγό της αμαξοστοιχίας 2080».
Μηχανοδηγός: «Ναι».
Ελεγκτής: «Στις 08:36».
Μηχανοδηγός: «Ναι».
Ελεγκτής: «Μηχανοδηγέ της αμαξοστοιχίας 2080, αποσυνδέστε και επανασυνδέστε το LZB. Συνεχίστε την πορεία σας και στη συνέχεια κινηθείτε σύμφωνα με το BSL, με κανονική πορεία».
Μηχανοδηγός: «Με κανονική πορεία;»
Ελεγκτής: «Ναι».

Σύμφωνα με την ισπανική κυβέρνηση, εδώ εντοπίζεται το πρώτο σοβαρό λάθος: στις 08:36 δόθηκε στο AVE εντολή να συνεχίσει την πορεία του, χωρίς να έχει διαπιστωθεί ότι το Iryo είχε απομακρυνθεί από το συγκεκριμένο τμήμα της γραμμής.

Επιπλέον, η οδηγία προέβλεπε κανονική κίνηση και όχι την εφαρμογή της διαδικασίας «πορείας με οπτική επιτήρηση», με περιορισμό ταχύτητας στα 40 χιλιόμετρα την ώρα, η οποία θα μπορούσε να είχε αποτρέψει τη σύγκρουση.

Στις 08:41 η μηχανοδηγός του Iryo ενημερώνει ότι έχει ακινητοποιηθεί

Το δεύτερο ηχητικό ντοκουμέντο αφορά την πρώτη επικοινωνία της μηχανοδηγού του Iryo με το κέντρο ελέγχου της Ατότσα, στις 08:41. Η μηχανοδηγός αναφέρει ότι έχει χαθεί η επικοινωνία με το σύστημα BZL και ότι το τρένο της παραμένει σταματημένο μπροστά από το σήμα εισόδου στην Ούρδα.

«Καλημέρα, Ατότσα. Είχα απώλεια μετάδοσης ενώ κινούμουν με το BZL. [...] Δεν έχω ανακτήσει τη μετάδοση. Είμαι ακινητοποιημένη μπροστά από το σήμα εισόδου στην Ούρδα», αναφέρει.

Έπειτα από μια σειρά ασαφών μηνυμάτων, ο ελεγκτής προχωρά στη διατύπωση των οδηγιών, ζητώντας από τη μηχανοδηγό να τις επιβεβαιώσει.

Ελεγκτής: «Εντάξει, μια στιγμή. Η οδηγία αναφέρει: Μηχανοδηγέ της αμαξοστοιχίας 6076, αποσυνδέστε και επανασυνδέστε».
Μηχανοδηγός: «Και επανασυνδέστε».
Ελεγκτής: «Επανεκκινήστε την πορεία, υπό την προστασία του BFL, με κανονική ταχύτητα».

Έτσι, ο ελεγκτής δίνει και στο Iryo εντολή να συνεχίσει κανονικά, παρότι βρίσκεται μπροστά από το AVE και σε σχετικά μικρή απόσταση από αυτό. Η συγκεκριμένη οδηγία δίνεται λίγα λεπτά μετά την αντίστοιχη εντολή προς το τρένο της Renfe.

Το τρίτο ηχητικό ντοκουμέντο, που καταγράφεται στις 08:48, θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς αποτυπώνει μια ακόμη επικοινωνία κατά την οποία θα μπορούσαν να είχαν ληφθεί μέτρα για την αποτροπή του δυστυχήματος.

Η μηχανοδηγός του Iryo καλεί ξανά το κέντρο ελέγχου και αναφέρει ότι εξακολουθεί να μην μπορεί να επανεκκινήσει την αμαξοστοιχία της.


Μηχανοδηγός: «Το τρένο δεν μου επιτρέπει να ελέγξω το σύστημα LZB. Γι' αυτό εξακολουθώ να είμαι ακινητοποιημένη μπροστά από το σήμα εισόδου».
Ελεγκτής: «Εντάξει. Σύμφωνοι; Λοιπόν, μόλις μπορέσετε. Και αν αντιμετωπίσετε πρόβλημα, καλέστε μας ξανά».
Μηχανοδηγός: «Εντάξει, πολύ ωραία. Θα σας ενημερώσω».

ενα.jpg


Παρότι ο ελεγκτής ενημερώνεται ότι το Iryo παραμένει ακινητοποιημένο, δεν φαίνεται να προχωρά σε κάποια άμεση ενέργεια για να σταματήσει το AVE που ακολουθεί.

Μετά την τελευταία επικοινωνία με τη μηχανοδηγό του Iryo, καταγράφεται εσωτερική συνομιλία μεταξύ εργαζομένων του κέντρου ελέγχου, η οποία αποτυπώνει σύγχυση σχετικά με την κατάσταση των αμαξοστοιχιών και τις οδηγίες που είχαν δοθεί.

«Σοβαρά, φίλε. Αλήθεια. Το 6071 αντιμετωπίζει προβλήματα με τον εξοπλισμό. Συνεχίζει μέχρι να σταματήσει. Είχε ένα όριο 40 για να συνεχίσει στο BSL. Δεν έχουμε αλλάξει... Μια στιγμή», ακούγεται να λέει ένας από τους εργαζομένους.




Τα τρία λάθη

Σύμφωνα με την ισπανική κυβέρνηση, το πρώτο μεγάλο σφάλμα έγκειται στην εντολή που δόθηκε προς την αμαξοστοιχία AVE στις 08:36 να αναπτύξει κανονική ταχύτητα, χωρίς να επιβεβαιωθεί ότι το Iryo απομακρύνθηκε και χωρίς την εφαρμογή του πρωτοκόλλου ασφαλείας «πορείας με οπτική επαφή» (marcha a vista), το οποίο θα είχε αποτρέψει τη σύγκρουση.

Τα άλλα δύο ηχητικά ντοκουμέντα αποδεικνύουν το δεύτερο και τρίτο λάθος: η μηχανοδηγός του Iryo ειδοποίησε εγκαίρως ότι παρέμενε ακινητοποιημένη παρά την έγκριση που είχε λάβει, αλλά το κέντρο ελέγχου απέτυχε να διασταυρώσει τα δεδομένα και να ακινητοποιήσει το AVE που κινούνταν με ιλιγγιώδη ταχύτητα προς το ακινητοποιημένο τρένο.


Με πληροφορίες από Πρώτο Θέμα/Lifo

ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ

Article featured image

Δίδυμα γεννήθηκαν με διαφορά 31 λεπτών, αλλά η αλλαγή ώρας ανέτρεψε τη σειρά γέννησής τους

Article featured image

Το νησί που ήθελε να καταργήσει τον χρόνο

Article featured image

Πόσες γυναίκες δολοφόνησε ο Τεντ Μπάντι;